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Abbiamo finalmente a disposizione la nuova classificazione con il nuovo nomogramma 2018 relativa al trattamento con anelli intrastromali del cheratocono.
La filosofia della nuova classificazione nel nuovo nomogramma consiste nel fatto che ogni cheratocono è unico e quindi dovrebbe essere valutato individualmente e sistematizzato per definire il miglior e più appropriato approccio chirurgico, quindi una dettagliata analisi delle multiple possibilità tra topografia, rifrazione, acuità visiva e variabili aberrometriche, essenziale per un piano, per una strategia chirurgica e quindi con una conseguente soddisfazione del chirurgo e del paziente.

Gli anelli intrastromali disponibili sono ormai molti e i parametri che li distinguono sono fondamentalmente il diametro, l’arco e lo spessore: per quello che riguarda il diametro abbiamo la possibilità di scegliere tra un diametro di 5 mm e un diametro di 6 mm di zona ottica e questa scelta è dettata soprattutto dalle condizioni mesopiche della pupilla del paziente, quindi dobbiamo scegliere un anello che sia adatto il più possibile alla pupilla del paziente in condizioni mesopiche, in modo da non creare troppe aberrazioni notturne e troppi aloni intorno alle luci.

Il secondo parametro di scelta del nostro anello intrastromale è l’arco, cioè per quanti gradi si estende di arco l’anello stesso e abbiamo un parametro iniziale che è quello dei 90°, si passa ai 120° e poi i 150° o 160° a seconda della zona ottica, per passare al meno comune che è 210° e, infine, il 325° che viene classificato come anello da 5 mm, anche se in realtà ha un diametro di 5.7 mm e quindi si trova in una condizione intermedia di diametro.

A queste variabili ne aggiungiamo una terza, che è quella dello spessore, cioè lo spessore degli anelli varia dai 150 ai 350 micron con passo di 50 micron, quindi praticamente per ognuno di quelli che abbiamo citato prima c’è la versione a 5 mm, a 6 mm, ci sono gli archi da 90, 120, 160, 210 e 325 e per ognuno di questi ci sono degli spessori disponibili; questo determina quanto sia customizzata la correzione che noi andiamo a fare con l’anello intrastromale e quanto sia difficile scegliere l’anello intrastromale corretto per correggere il nostro cheratocono.

Si è aggiunta ultimamente una nuova difficoltà, una nuova variabile che è quella degli anelli asimmetrici, nati dall’esigenza del fatto che il cheratocono è una malattia in cui per definizione la cornea assume un aspetto asimmetrico, ma nella sua asimmetria essa di solito è simmetrica e questo vuol dire che la deformazione della cornea ha di solito un andamento simmetrico e quindi viene corretta abbastanza bene con un anello a spessore variabile; questo non accade nel caso in cui ci sia una deformazione corneale di tipo asimmetrico (e più avanti vedremo quali sono le forme più caratteristiche di cheratocono asimmetrico), ecco quindi che nasce l’esigenza di creare degli anelli intrastromali asimmetrici, cioè che hanno un passo variabile, quindi cominciano da un lato con uno spessore e terminano dall’altro con un altro spessore.

Questi tipi di anelli per fortuna sono disponibili soltanto nella versione di arco di 150° per il 6 mm e di 160° per il 5 mm, quindi non ci sono tutte le altre (122, 210, ecc…) e hanno come difficoltà aggiuntiva il fatto che questo incremento dello spessore può essere nel verso del senso dell’orologio oppure nel verso contrario, quindi abbiamo la versione clockwise (cioè che ha un incremento dello spessore dell’anello nel senso delle ore dell’orologio) e invece una versione anticlockwise (cioè l’incremento dello spessore dell’anello al contrario rispetto al senso delle ore dell’orologio).

Si aggiunge agli asimmetrici la nuova versione dell’anello 330° asimmetrico: anch’esso è un 5 mm, quindi con zona ottica di 5 mm (anche se in realtà si tratta di un 5.7 mm) e la caratteristica di questo anello è di aumentare il proprio spessore, quindi passare da 150 a 250 oppure da 200 a 300 nella versione AS5 330°, più sottile nelle punte e più spesso nel centro dell’arco.
L’ultimissima versione è quella dell’anello variabile a spessore sinusoidale con arco sempre di 330° e nelle versioni 150, 250, 150 oppure 200, 300, 200 ad andamento sinusoidale oppure invertito, quindi con anello più sottile nelle punte e nel centro dell’arco e più spesso nelle porzioni intermedie oppure con l’anello più spesso nelle punte e nel centro dell’arco e più sottile nelle porzioni intermedie; vediamo quindi quanto sia diventata customizzata anche la correzione del cheratocono Nipple, del cheratocono a ectasia centrale.

La tabella cerca di rappresentare tutti quelli che sono gli anelli disponibili, quindi abbiamo la bellezza di 67 variazioni tra arco, spessore e zona ottica, in modo da poter correggere qualsiasi tipo di cheratocono e quindi customizzare il più possibile il nostro piano chirurgico.
Il nuovo nomogramma 2018 degli anelli intrastromali consente di creare dei nuovi criteri per la selezione della zona ottica, dell’asse di impianto e soprattuto per la misura dell’anello che noi dovremo andare a impiantare; va a colmare quella lacuna che era lasciata dal vecchio nomogramma di cui l’ultima versione era del 2009, quindi sono 9 anni che non abbiamo un upgrade di nomogramma e dunque siamo fermi a dover usare quello del 2009.

Diciamo che a mente ognuno di noi aveva imparato ad utilizzare questo nuovo nomogramma pur non avendolo a disposizione, però grazie ai colleghi spagnoli è stato possibile mettere giù un nomogramma che finalmente è alla disposizione di tutti.

Quali sono i dati richiesti per poter fare un planning chirurgico e calcolare l’anello da impiantare? Prima di tutto una topografia corneale in quattro mappe, quindi con curvatura assiale, anteriore e posteriore elevazione con sfere di best fit e mappa pachimetrica; naturalmente va accompagnata a una topografia aberrometrica con magnitudine di coma e asse del coma e ovviamente il chirurgo deve essere in grado di determinare la rifrazione soggettiva e soprattutto fare attenzione alla correzione del cilindro negativo teorico massimo che ci consente di correggere il vizio di rifrazione.

L’acuità visiva deve essere determinata con correzione e senza correzione, il diametro pupillare in condizioni mesopiche e l’acuità visiva potenziale con lenti a contatti oppure con foro stenopeico; naturalmente bisogna decidere quale tecnica poi il chirurgo utilizzerà, cioè se manuale o con femto e alla fine di tutto determinare quale tipo di cheratocono abbiamo di fronte secondo la classificazione morfologica di Fernandez-Vega Alfonso.

La nuova classificazione morfologica del cheratocono consente l’impianto di anelli intrastromali ed è proposta da Luis Fernandez-Vega e José Alfonso dell’università di Oviedo, in Spagna.
Fondamentalmente ci sono cinque tipi di cheratocono che vengono definiti da alcune variabili; prima di tutto: dov’è situato il cono?
Poi, molto importante è capire qual è la relazione tra i tre assi, i più importanti diagnostici, che sono il più piatto refrattivo, il più piatto topografico e il coma; infine è importante capire qual è l’astigmatismo, l’ortogonalità dell’astigmatismo topografico, la simmetria dell’astigmatismo topografico e la forma che ha la topografia in mappa di curvatura.

Il primo parametro da determinare è dove sia l’ectasia: essa si trova in posizione centrale, paracentrale o pericentrale a seconda che si disti meno di 0,75, tra 0,76 e 1,80 o più di 1,81 mm dal centro, misurando la distanza del cono nella topografia altimetrica posteriore.

Dopodiché bisogna determinare quali siano i rapporti tra i tre principali assi, ossia: l’asse topografico, l’asse refrattivo e l’asse del coma.
L’asse topografico è l’asse più piatto in topografia corneale anteriore; l’asse refrattivo è quello in cui noi andiamo a mettere il cilindro negativo, quindi dove il paziente ha la migliore acuità visiva corretta con un cilindro negativo e ricordiamo che quest’ultimo va a correggere il coma, perché questa aberrazione comatosa che caratterizza il cheratocono si corregge fondamentalmente facendo finta, mimando una correzione comatosa ma non avendo noi nel nostro porta lenti le lenti che possano correggere il coma, lo correggiamo con un cilindro; pertanto, di solito nei cheratoconi simmetrici l’asse del coma corrisponde all’asse negativo del cilindro negativo che andiamo a correggere ma non in tutti ovviamente; infatti l’asse comatico, che è quello che si rileva con la mappa aberrometrica, è il terzo asse.

Questi tre assi possono essere coincidenti, può essere non coincidente il coma con l’asse topografico e quello reattivo oppure ci possono essere asse comatico e asse refrattivo coincidenti, come spesso accade, però perpendicolare all’asse topografico, quindi questo mettere insieme i tre assi determina quale tipo di cheratocono noi andiamo ad avere.

Abbiamo quindi l’ortogonalità dell’astigmatismo, che vuol dire andare a misurare qual è l’angolazione tra i lobi dell’astigmatismo topografico, quindi possiamo avere una forma regolare se l’angolazione è sotto i 20° oppure irregolare se l’angolazione tra i lobi dell’astigmatismo topografico supera i 20°.

Altro parametro molto importante da verificare è la simmetria dell’astigmatismo, cioè tra i lobi dell’astigmatismo topografico, quindi quando i lobi hanno una forma simile si parla di simmetricità, mentre invece sono asimmetrici quando i lobi dell’astigmatismo sono differenti come sizing.

La determinazione del tipo di anello da impiantare nel cheratocono di fenotipo 1 detto “croissant” è relativamente semplice: si parte dal capire qual è il raggio di curvatura della cornea, quindi fino a 52 diottrie possiamo utilizzare il 5 mm, sopra le 52 diottrie dobbiamo utilizzare il 6 mm e consigliamo di utilizzare il 6 mm anche in pazienti con pupille particolarmente grandi; ricordiamo sempre che il 5 mm ha una capacità di appiattimento maggiore del 6 mm, quindi da qui la scelta del 5 mm quando i raggi di curvatura della cornea sono molto alti e/o quando il paziente è molto giovane e/o quando il cheratocono risulta essere molto aggressivo.
Detto questo, l’arco di impianto è sempre 160° per i 5 mm e 150° per il 6 mm e questo può indurre un pochino di confusione però ci si fa presto l’abitudine.

Quindi capito che l’anello da impiantare è da 5 o 6 mm, l’arco è quello di 150° o 160°, resta solo capire qual è lo spessore che varia a seconda dell’astigmatismo che dobbiamo andare a correggere, quindi c’è una tabella di facile interpretazione in cui fino a 2,5 diottrie si mette il 150 micron di spessore, tra le 2,5 e le 3,5 il 200 micron, tra le 3,5 e le 4,5 il 250 micron, per correggere 5 diottrie di astigmatismo ci vuole il 300 e sopra le 5 diottrie bisogna associare al 300 micron un anello da 90° di spessore, 150, 200 o 250 micron a spessore crescente.

Il cheratocono fenotipo 2, detto anche “duck” ha la caratteristica di essere un cheratocono asimmetrico nella sua asimmetria, quindi una localizzazione paracentrale; la relazione tra gli assi topografico, comatoso e più piatto non è coincidente, l’ortogonalità dell’astigmatismo è irregolare e l’astigmatismo è per definizione asimmetrico.

In questo tipo di cheratocono trovano loro impiego gli anelli progressivi o asimmetrici; anche in questo caso, se il raggio di curvatura della cornea è sotto le 52 diottrie si usa un segmento 160 asimmetrico o due segmenti: un 160 asimmetrico più un 120 standard in accordo con l’astigmatismo; ovviamente se l’asse refrattivo è coincidente con quello topografico si usa la bisettrice dell’asse di questi, se l’asse refrattivo coincide con il coma, si usa la bisettrice.

L’astigmatismo determina la potenza dell’anello, quindi sotto le 4 diottrie si impianta un anello a potere variabile 150,250 e fra le 4 e le 6 diottrie un 200,300; sopra le 6 diottrie di astigmatismo si associa a 200,300 un 120,200 micron.
Se il cheratocono duck presenta un raggio di curvatura medio sopra le 52 diottrie si usa un nuovo anello asimmetrico 330° in accordo con la curvatura media, quindi un AS5 330°, 150,250 progressivo da 52 a 54 diottrie di curvatura corneale; sopra le 55 diottrie si impianta un 330,200,300.

Il cheratocono di tipo 3, lo “snowman”, va distinto in 2 sottospecie: una sottospecie di tipo 3A e una sottospecie di tipo 3B.
In tutti e due i casi si tratta di una localizzazione paracentrale o pericentrale con asse topografico e asse comatoso perpendicolari; l’ortogonalità degli assi è regolare ma sono asimmetrici.
Questo tipo di cheratocono snowman ha la caratteristica di dover essere corretto con un anello asimmetrico; nel cono di tipo 3A, quello che distinguiamo perché la topografia ha proprio l’aspetto di uno snowman, cioè del pupazzo di neve con la piccola testa e la pancia grossa, ovviamente dobbiamo corregger di più dove c’è la pancia e di meno dove c’è la testa e data la simmetria degli assi si rende necessario l’impianto di due anelli che abbracciano il pupazzo di neve con, però, la parte più spessa nella parte e dobbiamo distinguere se l’asse della curvatura media è sotto le 52 diottrie, impiantiamo due anelli asimmetrici da 5 mm di diametro, 160° di arco e sotto le 4 diottrie impianteremo un 150,250 e invece sopra le 4 diottrie impianteremo un 200,300.
Abbiamo C e W dove c sta per “counterclockwise” e W sta per “clockwise”; per associazione mentale io cerco sempre di ricordare che il C, in cui l’incremento dello spessore è in senso opposto alle lancette dell’orologio, di solito si impianta nel cheratocono duck nell’occhio di destra, quindi l’associazione mentale è che l’anello C si impianta nell’occhio destro e l’anello W si impianta nell’occhio sinistro; questa è solo una stupida associazione mentale che serve per ricordarselo nella fretta ma in realtà dobbiamo sempre ragionare, disegnare il cono e capire dov’è più spesso, dov’è più da correggere e quindi disegnare per non commettere l’errore di mettere l’anello sbagliato.

Il fenotipo 3A se si presenta con un raggio di curvatura sopra le 52 diottrie deve essere corretto con un anello asimmetrico da 330° con spessore variabile 150,250 tra le 52 e le 54 diottrie e invece sopra le 54 diottrie con un anello 330,200,300; vedete come la differenza con l’impianto di due asimmetrici sia ridotta al minimo, cioè impiantare due anelli asimmetrici che si baciano, oppure impiantare un 330 asimmetrico non cambia molto; il 330 lo usiamo per correggere poteri di diottria più alta, quindi un cheratocono più evoluto e questo perché evidentemente ha più forza nell’appiattire la cornea.

Infine se abbiamo un sottottipo 3B di cheratocono snowman, che è quello in cui la testa dello snowman non esiste, quindi c’è solo la pancia, usiamo un 210 (questo è uno dei pochi casi in cui ancora si utilizza l’anello da 210 di arco) e a seconda del coma che dobbiamo correggere impiantiamo un 200, un 250 o un 300 micron se il coma è sotto l’1.5, tra l’1.5 e il 2.5 o sopra il 2.5 micron nella zona dei 5 mm, quindi la mappa aberrometrica con la misura del coma è essenziale in questo tipo di determinazione.

Il cheratocono di tipo 4, o detto anche cheratocono “Nipple” ha la caratteristica di essere sferico quindi non c’è astigmatismo, la localizzazione è centrale, non c’è relazione tra gli assi dell’astigmatismo e non è sicuramente un astigmatismo determinabile.
In questo tipo di cheratocono dobbiamo utilizzare un anello 325° di arco e di diametro E65, che è anche l’unico disponibile; lo spessore dell’anello è variabile a seconda della sfera che noi dobbiamo correggere e ricordiamoci che il difetto di vista di questo tipo di cheratocono è sferico e miopico, quindi per correggere 3 diottrie mettiamo un 150, per correggere 5 diottrie mettiamo un 200, 7 diottrie un 250 e sopra le 8 diottrie un 300: questo se l’acuità visiva è determinabile, cioè se il paziente riesce a vedere più di 5 decimi e sotto i 5 decimi usiamo una scala in diottrie, quindi mettiamo un 150 micron fino a 48 diottrie, per 49 diottrie un 200, 52 diottrie un 250 e sopra le 52 diottrie un 300.
Io personalmente sono abituato a ragionare in diottrie di difetto di vista, quindi tendenzialmente cerco di misurare nella maniera più appropriata il vizio di rifrazione del paziente.

Il cheratocono con fenotipo 5 detto anche “bouty” è un cheratocono la cui caratteristica è di presentare un astigmatismo a piccola clessidra molto simmetrico, quindi ha una localizzazione centrale; la relazione tra gli assi è di tipo coincidente tra quello refrattivo e topografico e quello comatoso non è determinabile. L’ortogonalità dell’astigmatismo è irregolare e abbiamo detto simmetrico.

In questo tipo di cheratocono è ovvio che bisogna agire soprattutto sull’astigmatismo, quindi bisogna andare ad impiantare due anelli che abbracciano la piccola clessidra e quali sono i parametri per capire quali anelli impiantare? Prima di tutto bisogna vedere qual è il K medio: se la curvatura corneale del meridiano più curvo è sotto le 52 diottrie si può utilizzare un keraring da 6 mm; se la refrazione è un astigmatismo misto bisogna usare due anelli simmetrici da 90° gradi; se la refrazione ha una miopia inferiore alle due diottrie bisogna usare due anelli simmetrici da 120; se la refrazione ha una miopia maggiore delle due diottrie bisogna usare due anelli simmetrici da 160, quindi la miopia determina in questo tipo di cheratocono un ruolo determinante nel scegliere l’arco, cioè è come se andassimo sempre di più verso una correzione di tipo Nipple, quindi tanto più è verso la miopia, tanto più mettiamo un anello completo, quanto più non c’è miopia da correggere, tanto più mettiamo un anello di arco ridotto, quindi gli anelli ad arco ridotto correggono più astigmatismo mentre gli anelli più completi correggono la miopia. Se l’astigmatismo è inferiore alle 4 diottrie mettiamo un 150°, se dobbiamo correggere 5 diottrie un 200°, 7 diottrie 250° e sopra le 8 un 300.

Infine la tabella che determina quali sono i limiti dello spessore corneale di cui abbiamo bisogno per poter impiantare un anello: è necessario determinare lo spessore minimo della cornea nell’area in cui andiamo a creare la tasca; questo lo possiamo fare con il topografo e dopodiché dobbiamo essere sicuri di stare in un margine di sicurezza; per esempio, se noi vogliamo impiantare un anello da 250 micron dobbiamo essere sicuri di avere un’area stromale del nostro tunnel non inferiore ai 420 micron.

Infine possiamo consigliare di customizzare il più possibile il nostro impianto di anelli, affidarsi a persone competenti che possano darci consiglio perché ne hanno impiantati tanti; la stessa azienda mette a disposizione un sito internet e un’applicazione a cui affidarsi.
Posso ancora darvi un paio di consigli su quelli che possono essere i comportamenti da attuare, ossia: utilizzate un topografo che abbia all’interno un programma di simulazione di anelli; questi topografi, che siano a scheimpflug camera oppure a OCT funzionano allo stesso modo, poi con il software potete creare una mappa topografica pachimetrica, disegnare l’anello e giocare per capire a che profondità metterlo, che arco mettere e insomma, potete mettere tutti i parametri in modo tale da capire se avete un margine di sicurezza, lo spessore del tunnel area e quindi lo spessore dell’anello che potete andare a impiantare.

Prendete sempre in considerazione quella che è la bisettrice che lo strumento vi fornisce; essa di solito coincide con l’asse del coma, quindi il concetto è che l’anello deve abbracciare il coma e sostenere l’ectasia e quindi la deformazione somatica della cornea.
Io di solito calcolo con una calcolatrice il punto in cui dobbiamo andare a fare il taglio verticale nella cornea per inserire l’anello; questo taglio verticale va fatto almeno 20° distante da dove comincia l’anello, quindi, per esempio, se noi abbiamo una bisettrice a 270° e il nostro anello ha 160° di anello, voi sommate ai 270° 80° da un lato e 80° dall’altro, dal lato temporale aggiungete ancora 20°, quindi se si tratta di un occhio destro a 270 (che è la bisettrice) sottraiamo 80, che fa 190, togliamo ancora 20 che fa 170 e quindi dovremo tagliare a 170; allora il nostro anello avrà un ingresso nella cornea a 170°, comincerà a 190° più 80 che fa 270 e a 270 avrà la bisettrice, quindi sarà il punto in cui la pancia dell’anello coincide con la bisettrice; aggiungiamo altri 80° e abbiamo la fine dell’anello, quindi 270 piu 80 fa 350.
Ecco quindi come faccio i calcoli di solito.

Un altro trucco è quello di segnare con il pennarello in sede preoperatoria (e mai segnarlo intraoperativamente) questi punti, quindi il punto d’ingresso e la bisettrice, per poter capire dove posizionare l’anello. Per la maggior parte dei femtosecondi io consiglio di segnare anche lo 0180, perché l’anello di suzione ha due tacchette, di solito 0180 nella maggior parte dei femtolaser e quindi potete allineare lo 0180 con lo 0180 del bicchierino.